HABERİ
(14.06.2007)
Sağlıkta yeni bir dönemi başlatacak
Sağlık Uygulama Tebliği yarın yürürlüğe girecek.
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından hazırlanan
tebliğ ile Anayasa Mahkemesi tarafından kısmen iptal
edilen Sosyal Güvenlik Reformu’nun, yasal düzenlemeye
gerek olmayan kimi hususları hayata geçirilecek.
Tebliğ ile yarından itibaren yürürlüğe girecek
düzenlemelerden bazıları ve bu konulardaki mevcut
uygulamalar şöyle:
-SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamında sağlık
işlemleri yürütülen kişiler için uygulama birlikteliği
sağlanacak.
-Sigortalılar, üniversite hastaneleri dahil,
sözleşmeli tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat
edebilecekler.
Mevcut uygulamada, Emekli Sandığı mensupları
üniversite hastanelerine doğrudan müracaat edebiliyor,
SSK’lılar devlet hastanelerinden sevk alarak
gidebiliyor. Bağ-Kur’lular ise üniversite
hastanelerindeki tedavi giderlerini öncelikle kendileri
karşılayıp daha sonra Bağ-Kur’dan talep edebiliyor.
Ödemede çıkan fark ücreti hasta tarafından karşılanıyor.
-Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişiler, acil hallerde sözleşmesi olmayan sağlık kurum
ve kuruluşlarından aldıkları hizmetlerin bedeli kurumca
ödenecek.
-SSK’lılar sağlık tesislerine daha önce
kendilerinden istenen belgelerden biri ile gidebilecek.
SSK’lıların, mevcut uygulamada, sağlık tesislerine
işverence düzenlenmiş vizite kağıdı, sağlık karnesi ve
resmi kimlik belgesinin üçü ile birlikte müracaat
etmeleri gerekiyor.
HASTAYA İLAÇ TEMİN ETTİRİLMEYECEK
-Tebliğin yürürlük tarihinden
itibaren 120 gün sonra, yatarak tedavilerde ilaçlar
hastane tarafından temin edilecek. İlke olarak,
hastalara ilaç temin ettirilmeyecek.
Hastane eczanesinde bulunmayan ilaçlar şu anda
reçete karşılığı sözleşmeli eczanelerden hasta veya
yakınları tarafından temin ediliyor.
-Yine tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120
gün sonra, yatarak tedavilerde tıbbi malzemeler hastane
tarafından temin edilecek. Hastaya zorunlu olarak temin
ettirilen malzemelerin bedelleri fatura tutarı esas
alınarak hastaya ödenecek.
Mevcut uygulamada, hastanede bulunmayan tıbbi
malzemeler hasta veya yakınları tarafından sağlanıyor.
Hasta veya yakınları tarafından temin edilen tıbbi
malzemelerin ödenmesinde fark ücreti çıkması halinde bu
hasta tarafından karşılanıyor.
RAPORLU İLAÇ TEMİNİ KOLAYLAŞIYOR
-Tansiyon, şeker gibi uzun
süre ilaç kullanılmasını gerektiren hastalıklarda, rapor
ve reçete sadece bir kez düzenlenerek, her seferinde
reçete yazdırmadan 2 yıl boyunca hastalar doğrudan
eczaneye giderek üçer aylık miktarlarda ilaçlarını
alabilecek.
Uygulamayla raporlu ilaçların reçetesiz temini
kolaylaştırılacak. Sağlık tesislerindeki gereksiz hasta
yoğunluğunun azaltılması, kronik hastalıklarda sadece
reçete yazılması için sağlık tesislerine ödenmesi
gereken başvuru başına ücretlerde tasarruf yapılması
amaçlanıyor.
Şu andaki uygulamada, hastalar raporda
belirtildiği halde ilaçlarını 3 ayda bir sağlık tesisine
giderek reçete yazdırmak sureti ile eczanelerden
alabiliyor.
AMBULANS BEDELLERİ
-Sigortalı herkesin şehir
içi ve şehirler arası ambulans bedelleri ödenecek.
Mevcut uygulamada, Bağ-Kur’da ambulans bedelleri
ödenmiyor, Emekli Sandığında şehir içi ve şehir dışı
ambulans bedelleri ödeniyor, SSK’da belediye/büyükşehir
belediyesi mücavir alan dışına ambulans ile gönderilme
ücreti ödeniyor.
-SSK ve Bağ-Kur kapsamında bulunan hastaların
muayene katılım payı gelir ve aylık alanların gelir ve
aylıklarından, diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil
edilecek.
Uygulamada, SSK kapsamında olanlar eczanelerde
kendileri ödeme yapıyor.
Bağ-Kur kapsamında olanlar ise sağlık tesislerinde
sıraya girerek muayene katılım payı ücretini ödüyor.
-İlaç katılım payı SSK kapsamında bulunan
hastalardan da gelir ve aylık alanların gelir ve
aylıklarından, diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil
edilecek.
Söz konusu bedeller halen SSK kapsamında olanlar
için eczanelerden tahsil ediliyor.
SÜNNET BEDELLERİ
-Koruyucu sağlık hizmeti
amacıyla yapılan yeni düzenleme ile sözleşmeli sağlık
tesislerinde yapılan sünnet giderleri sağlık kurulu
raporuna gerek olmaksızın ödenecek.
Mevcut uygulamada, bedelleri sağlık kurulu raporu
ile tıbbi gerekliliği belgelenmesi halinde ödeniyordu.
ÖZÜRLÜLER
-Sigortalı özürlüler, diş
tedavileri için tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat
edebilecek.
Halen özürlülerin diş tedavileri için resmi sağlık
tesislerine müracaat zorunluluğu bulunuyor. Serbest diş
tabipliklerine veya özel sağlık tesislerine müracaat
için resmi sağlık tesisinden sevk gerekiyordu.
-Motorlu malul arabası kullanılması gerekli
görülen kapsamdaki kişilere motorlu malul arabası bedeli
ödenebilecek.
Uygulamada, SSK’da sadece aktif sigortalılar bu
olanaktan yararlanabiliyor. Bağ-Kur ve Emekli Sandığında
ise bu yönde bir ödeme yapılmıyor.
HASTA TRANSFERİNİ SAĞLIK KURUMU YAPACAK
-Sözleşmeli sağlık kurum ve
kuruluşları, sigortalıları, sadece tetkik veya tahlil
için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk
edemeyecek.
Kurum ile halen tetkik veya tahlil sözleşmeleri
bulunan merkezlerin sözleşmeleri, tebliğ yürürlük
tarihinden 120 gün sonra feshedilecek.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları,
bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet
alımı yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından
sağlayabilecek.
Kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları,
laboratuvar hizmeti almaları durumunda, hastayı hastane
dışına numune almak için gönderemeyecek, alınan
numunenin transferi ya da sonucunu hasta veya yakını
aracılığıyla isteyemeyecek.
Radyoloji hizmetinin alınması durumunda sağlık
kurumu bünyesinde bulunmayan görüntüleme hizmeti için
hasta transferi sağlık kurumu tarafından yapılacak.
-Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurum
veya kuruluşunca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu
tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün
içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer
alan kişilerce talep edilmesi halinde diş
hekimliklerine, kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık
kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurumu veya
kuruluşlarına sevkleri yapılabilecek.
Kurumla sözleşmeli resmi kurum ve kuruluş
bünyesinde diş hekimi bulunmayan ilçelerde, serbest diş
hekimi bulunması halinde resmi sağlık kurumu başhekimi
tarafından serbest diş hekimliklerine veya özel sağlık
kurum veya kuruluşlarına sevk alınabilecek.
ÖZEL VE ÜNİVERSİTE HASTANELERİNE PROTOKOL
Sosyal Güvenlik Kurumu
(SGK), tüm sigortalılara hizmet sunmak amacıyla özel ve
üniversite hastanelerine yönelik olarak sözleşme ve
protokol hazırladı.
Alınan bilgiye göre, SGK, "Sosyal Güvenlik Kurumu
Özel Sağlık Kurumundan/Kuruluşundan Sağlık Hizmeti Alma
Sözleşmesi" ve "Sosyal Güvenlik Kurumu/Üniversiteler
Sağlık Hizmetleri Protokolü" başlıklı iki çalışma yaptı.
"Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık
Kurumundan/Kuruluşundan Sağlık Hizmeti Alma Sözleşmesi",
özel kurum ve kuruluşların, sağlık yardımlarına ilişkin
işlemleri devredilen SSK, BAĞ-KUR ve Emekli Sandığı
tarafından yürütülen kişilere, 56 maddelik "Branş
Listesi" uyarınca, ruhsatında ve faaliyet izin
belgesinde bulunan tüm branşlarda vermeyi taahhüt ettiği
hizmetin usul ve esaslarını düzenliyor.
Bu kuruluşlar, muayene amacıyla doğrudan
başvurulması halinde, müracaat belgeleri ve MEDULA
(elektronik kayıt sistemi) sisteminden takip numarası
alarak işlem yapacak. Tedavi amacıyla bir başka resmi
veya özel sağlık kurum veya kuruluşundan sevk ya da
rapor ile başvurulması halinde, müracaat belgeleri, sevk
veya rapor belgesindeki hasta takip numarası ile MEDULA
sistemini kullanarak işlem yapılacak.
Sözleşmeyi imzalayan sağlık kurum/kuruluşları,
müracaatını kabul ettiği hastaların gerekli tetkik ve
tedavilerinin müracaat tarihi itibariyle yapacak, ileri
tarihler için randevu vermeyecek. Zorunlu durumlarda
randevu süresi 10 günü geçmeyecek. Aksi takdirde söz
konusu kurum/kuruluşa 10 bin YTL para cezası
uygulanacak.
Sözleşmeyi kabul eden sağlık kurumu/kuruluşunun,
doğrudan veya sevk ya da rapor ile gelen hastaları kabul
etmek zorunluluğu bulunuyor. Kabul edilmeyen hastaya
kabul edilmeme gerekçesi sağlık kurumunun/kuruluşunun
yetkilisinin imzasıyla yazılı olarak bildirilecek.
Hastanın yazılı olarak kuruma müracaatı halinde sağlık
kurumu/kuruluşunca belirtilen gerekçe kurum tarafından
uygun bulunmazsa 10 bin YTL para cezası verilecek.
İLAVE ÜCRET TALEBİ
Verilecek sağlık hizmetleri
için SGK tarafından ödenecek ücret dışında ilave ücretin
talep edilmesi ve hastanın veya hasta yakınının bu
talebi kabul etmemesi nedeniyle sağlık
kurumunca/kuruluşunca müracaatın kabul edilmemesi cezai
şart uygulamasını gerektirmeyecek. Dernek, vakıf ve
benzeri kuruluşlar için istenecek bağışlar ilave ücret
olarak kabul edilmeyecek.
Sağlık kurumu/kuruluşu, muayene, tetkik ve tedavi
amacıyla yapılacak her işlem öncesinde hasta veya hasta
yakınının yazılı onayını alarak SGK tarafından ödenecek
ücret dışında ilave ücret ödenmesi talebinde
bulunabilecek. İşlemlerden önce yazılı onay alınmadan,
işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek
ilave ücret talebinde bulunulması halinde 30 bin YTL
cezaya çarptırılacak.
Sağlık kurumu/kuruluşu tarafından talep
edilebilecek ilave ücretler için alınacak yazılı onayda,
bu ilave ücretin kurumdan talep edilemeyeceğinin taahhüt
edildiğine dair ibare bulunacak.
İlave ücret alınabileceğini belirten yazı, sağlık
kurumuna/kuruluşuna girildiğinde görülebilecek bir yere
uygun büyüklükte çerçeve/tabela şeklinde asılacak, aksi
takdirde 10 bin YTL para cezası uygulanacak.
PERSONEL ZORUNLULUĞU
Sağlık kurumu/kuruluşu,
hastalara hizmet verebilmek için ruhsatında ve faaliyet
izin belgesinde yer alan branşlarda 65 yaşını
doldurmamış en az 1 tam zamanlı uzman hekim
bulunduracak.
Tıp merkezleri için ruhsata esas zorunlu 4 ana
branştan en fazla 2 branşta yarı zamanlı uzman hekim
çalışabilecek, ruhsatında ve faaliyet izin belgesinde
bulunan diğer branşlarda tam zamanlı uzman hekim
bulunmaması halinde tıp merkeziyle sözleşme
imzalanmayacak.
Sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ve sağlık
kurumuna/kuruluşuna yapılan yersiz ödemeler, ödeme
tarihinden itibaren hesaplanacak yasal faiziyle sağlık
kurumunun/kuruluşunun tahakkuk etmiş alacağından mahsup
edilecek. Tahakkuk etmiş alacağı veya yeterli alacağı
bulunmayan sağlık kurumları/kuruluşları için bu konudaki
genel hükümler uygulanacak.
BAŞKA KURUMDAN TEDAVİ HİZMETİ
KARŞILANAMAYACAK
Sağlık kurumu/kuruluşu,
sözleşme kapsamında hastalara sunmayı taahhüt ettiği
tedavi hizmetlerinin tamamını veya bir kısmını bir başka
sağlık kurumundan/kuruluşundan karşılayarak, kuruma
fatura edemeyecek. Aksi halde fatura bedeli ödenmeyecek,
10 bin YTL para cezası verilecek.
Sağlık Kurumu/Kuruluşu Sağlık Uygulama Tebliği’nde
yer alan tetkik ve tahlillerden bir veya daha fazlasını
gerçekleştiremediği hallerde, bu durumu kuruma
bildirecek. Bu hizmetleri başka bir sağlık
kurumundan/kuruluşundan hizmet alımı yöntemiyle temin
etmek için başvurması ve hizmet alım sözleşmesinin uygun
olması halinde hizmet alabilecek.
Hasta gönderilmesine yönelik olarak her ne şekilde
olursa olsun, kurumlar, hekimler, diğer sağlık kurum ve
kuruluşları ve üçüncü şahıslarla açık veya gizli
işbirliği, ilgili mevzuata aykırı yersiz talep
oluşturacak reklam ve tanıtım yapılmayacak, simsar ve
benzeri yönlendirici personel bulunmayacak.
MUAYENE SINIRI
Ayaktan tedavi
başvurularında, sağlık kurumu/kuruluşu için günlük
muayene sınırı, ilgili branştaki tam zamanlı her bir
uzman hekim için en fazla 50 muayene olacak. Bu sayıya
aynı branştaki yarı zamanlı hekimlerin yapacağı
muayeneler de dahil olacak. Bu sınır aşıldıktan sonra
kabul edilen hastalar için sağlık kurumuna/kuruluşuna
hiçbir ödeme yapılmayacak.
Tıp merkezleri için ruhsata esas zorunlu 4 ana
branştan en fazla 2 branşta çalışan yarı zamanlı uzman
hekimler için her bir branşta günlük muayene sınırı
toplam 25 muayene olacak.
Tam zamanlı her bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon
uzman hekimin yapacağı uygulama en fazla 25 hasta, tam
zamanlı her bir fizyoterapist için en fazla 20 hasta ile
sınırlı olacak. Tam zamanlı fiziksel tıp ve
rehabilitasyon uzman hekiminin aynı zamanda poliklinik
muayenesi yapması durumunda, günlük yapabileceği 50
muayene sayısına yapacakları fizik tedavi ve
rehabilitasyon uygulamaları da dahil edilecek.
Sağlık kurumu/kuruluşu, acil serviste en az 1 tam
zamanlı uzman/pratisyen hekim istihdam edecek.
ELEKTRONİK FATURA
Sağlık kurumları/kuruluşları
hastalara verdikleri hizmetlere ilişkin faturaları, hem
kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem de MEDULA
sistemi üzerinden elektronik olarak SGK taşra
teşkilatına teslim edecek.
İstisnai haller hariç olmak üzere MEDULA sistemi
üzerinden elektronik olarak faturalanmayan işlemler için
ödeme yapılmayacak.
CEZALAR
Sözleşmede yer alan diğer
bazı cezai düzenlemeler de şöyle:
-Sunulmayan sağlık hizmetinin fatura edilmesi veya
kurum tarafından sağlık yardımları karşılanmayan
kişilere sunulan sağlık hizmetinin, kurum tarafından
sağlık yardımları karşılanan kişiler üzerinden fatura
edilmesi halinde 10 bin YTL’den az olmamak üzere bu
hizmetin 5 katı tutarında, -Sağlık Bakanlığınca
yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin
verilmesi/kullanılması veya bozuk, zamanı geçmiş ilaç,
kan ve kan bileşenleri, malzemeler
verilmesi/kullanılması durumunda 50 bin YTL, -Temini
zorunlu ilaç, tıbbi malzeme ve kan bileşenlerinin temin
edilmeyerek hastalara aldırdığının tespit edilmesi
halinde 10 bin YTL’den az olmamak üzere, hastaya ödenen
fatura bedelinin 5 katı tutarında, -Sağlık
kurumu/kuruluşunun, kuruluş ve faaliyetiyle ilgili tabi
olduğu mevzuat hükümlerine uymadığının tespit edilmesi
halinde 10 bin YTL para cezası uygulanacak.
SÖZLEŞMENİN FESHİ
SGK’nın özel sağlık kurum ve
kuruluşları ile yapacağı sözleşme, ceza gerektiren aynı
fiilin veya farklı fiillerin, son 1 yıl içinde üçüncü
kez gerçekleşmesi, personel bildirimi kapsamındaki kimi
hükümlerin ihlal edilmesi, Sağlık Bakanlığınca
yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin kullanılması,
bozuk, zamanı geçmiş ilaç, kan ve kan bileşeni, tıbbi
malzemelerin verilmesi, kullanıldırılması ve sağlık
kurumuna/kuruluşuna ait ruhsatın Sağlık Bakanlığınca
iptal edilmesi durumunda tek taraflı olarak
feshedilebilecek.
İmzalanacak sözleşmeler 31 Aralık 2007 tarihine
kadar geçerli olacak. Her takvim yılının 15 Aralık günü
mesai saati bitimine kadar taraflardan biri feshi ihbar
etmediği takdirde sözleşme aynı şartlarla 1 yıl daha
uzamış sayılacak.
ÜNİVERSİTELER
"Sosyal Güvenlik
Kurumu/Üniversiteler Sağlık Hizmetleri Protokolü" ise
SGK tarafından karşılanan ayakta/yatarak muayene,
tetkik, tahlil ve tedavinin teminine ilişkin usul ve
esasları düzenliyor.
Buna göre, protokol hükümleri, taraf olan
üniversite bünyesinde hizmet veren tüm sağlık kurum ve
kuruluşları için geçerli olacak.
Üniversite, SGK’dan doğmuş ve doğacak alacaklarını
hiçbir suretle devir ve temlik edemeyecek.
Protokolde, yürürlükte olan SGK Sağlık Uygulama
Tebliği ve Ödeme Genelgesi’ndeki hükümler esas olacak.
Protokolün geçerlilik süresi ve devamında, özel
sağlık kurum ve kuruluşları ile yapılan sözleşmedeki
düzenleme geçerli olacak.
FATURA BEDELLERİNİN ÖDENMESİ
SGK’nın yayımladığı "Fatura
Bedellerinin Ödenmesi"ne ilişkin genelgede de alınacak
sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine ilişkin usul ve
esaslara yer verildi.
Buna göre, sağlık kurum ve kuruluşları verdikleri
hizmet karşılığı SGK adına biri ayaktan tedavilere,
diğeri yatarak tedavilere ait olamak üzere 2 fatura
düzenleyecek. Eczane ve optik faturaları ise provizyon
sistemi üzerinden ödenecek.
Kuruma gelen faturalar, hizmet sunucunun talebi
doğrultusunda ya seçilecek örneklem içinde ya da tamamen
incelenecek, yapılacak değerlendirme sonunda ödemeler
gerçekleştirilecek.
|